活動日期：March 4 - 29, 2019

美國天普.大學（Temple University）   102級牙六 李俞儒, 唐子婷
The Maurice H.Kornberg school of Dentistry

The Maurice H.Kornberg school of DentistryTemple University建於1884年年，是.一所擁有34,000 名本科.生、研究.生和專業職業學.生的綜合性研究.大學，規模居全美第27。.大學內設.十七所學院，包括商學院、醫學院、藥學院、和牙醫學院，並在.日本與羅.馬有海.外校區。 這次的見習機構是The Maurice H.Kornberg school of Dentistry，離校本部以北兩個地鐵站，1863年年 Philadelphia Dental College成立，是費城第.二全美第四老的牙醫學院，.一百多年年來培育了了許多傑出校友，在牙科的各個領域都有卓越的貢獻。現有500名學生，130名教師，7個研究實驗室。整棟建築主要分成舊建築與新建築兩個部分。牙醫學院主要分布在舊建築，包含上課的教室，實驗室，休息室，診間及教職員辦公室則在新建築。對於牙科歷史了保存也不遺餘.力力，在牙科的三樓樓設立牙科博物館，裡.面收藏了近200年來來牙科歷史演進的珍貴.文物資料。

看診模式

主要分為General Dental以及Specialty 兩兩.大類，還有類似我們初診的地.方稱為admission。初診患者會先經過admission，並且拍攝periapical films以及pano，經由老師做確認後分配給學生，之後這位病患的所有治療皆由這位學.生完成，算是total patient care的概念。General Dental.又被學.生稱為cluster，是給.大三.大四學.生看診， 每天早上下午皆可約診，主要就是看自己的患者，訂定以及執行治療計劃，在General Dental會做peri的清潔，endo，補OD，做crown＆bridge，denture，拔牙等等，簡而言之就是台灣的GP。Specialty則是只有專科醫師以及專科住院醫師，主要分成Peri、Endo、Ortho、Pedo、OS、OR，若是General Dental在治療計畫中有需要，便可以將患者轉介.至專科進行治療，例如到peri打implant補骨，到endo做micro取斷械等，等完成階段治療再回到General Dental作後續的restoration。因為.大部分的restoration都會在General Dental完成，因此並沒有特別的prostho專科。

牙周病科（Periodontology & Oral Implantology）

這裡.大部分患者是General Dental轉診上來來，要做牙周病phase 2 的手術。在見習時.用英.文表達溝通時，難免會詞不達意，很開.心遇到台灣籍的住院醫師James Wu，時常會用中文和我們溝通，讓我們能更了解患者的治療計畫以及實際.手術時的狀況。印象很深的是一位原本要即拔即種的患者，牙齒拔出來之後發現骨頭狀狀況太差只剩2 wall (mesial+distal)，因此決定先補骨，但因為buccal及lingual wall的消失，單靠骨粉是無法撐起vertical height，所以決定使用tenting的方式，這是我在實驗課以外第.一次看到在人體上使用這樣的技術。選一個適當大小的釘子鎖在defect中央，之後再補上依比例例混合的不同顆粒大小的人工骨粉，最後蓋上再生膜後primary suture。除此之外也看到Implant, All on 4, PRF, sinus left等治療。在這裡還有一項神奇機器Osstell ISQ，運.用共振頻率測植體穩定度，在植牙要放入healing abutment 或是要做restoration loading前，最好能達到標準值70才代表有足夠的穩定度，希望這樣的技術也能引進台灣，在做implant follow up時可以有更具體的數字做為參考。

牙髓病科（Endodontology）

在這裡的診間每個位.子都配有micro及X-ray，基本上每個來這邊就診的患者，醫師都會用micro去作治療，在初始的open找working length程序動作都大同小異，差別在後續他們使.用rotary來來cleaning and shaping。很感謝endo科的Dr.Yung 邀請我們參加住院醫師的晨會，在那次的病例討論會中，每報完一張投影片台下老師及同學會當下提出疑問，並非等.一整份報告報完才提問。在問答的過程中有.一點令我非常難忘，除了了知識技術上的問題，主治醫師們非常重視醫師與患者溝通的部分，雖然已經貴為endo專科醫師，但他們還是非常謹慎小心，永遠不會對病人保證說一定能做到什麼程度，並且會再三確認患者是否了解這些風險存在。會議結束後還觀摩了endo resident 的訓練，院方使用口外牙製作各式各樣奇怪的案例，resident 每人各選2個清除異物，我所觀摩的Dr.Ryan要取出幾乎快打到跟尖的bur，先用high speed硨周圍.齒質再用P5 超.音波慢慢硨，經過2小時的努力終於取出一整隻bur。

矯正科（Orthodontics）

非常令我驚豔的診間，半開放式的診間既有給病.人相當程度的隱私也兼顧了設計美感，診間中央有跟球賽一樣的四面電視，讓患者在看診時有適度的娛樂。每位受訓醫師有自己的基本器械，其餘的材料整.齊地擺放在公共空間，整體給人非常清新專業的感覺。在這裡完全實現數位化，從初始搜集資料（口內照，口外照，pano，cepha，.口掃上下頷以及咬合）到之後的資料分析，Invisalign設計，每次回診的資料搜集，全部都儲存在同一個系統，如此.一來住院醫師以及指導教授都可以隨時找到所需的資料做討論分析，這樣的設計很希望有一天能在台灣實現。

很感謝Dr.Ginsberg 對我們的指導，在他指導住院醫師的同時，也會特別向我們說明患者目前的治療狀狀況，像是Invisalign的使用方式，一週換.一個牙套，一個月回診一次，必須確認前.一個牙套fit之後才能再換下一個，設計理念因材料以及力學的限制，在牙齒移動上會與傳統矯正有不同的設計方式。除此之外他們還發展自製隱形牙套，可以使.用在比較簡單的患者，使用初始的口掃數位資料配合3D列印機，列印出每個療程的模型後再製作牙套。還有神奇的3D攝影機，靠照相就可以在電腦裡合成3D的立體影像，讓醫師方便在電腦裡觀察患者各個.角度的profile，並且有立體影像的紀錄，真的是很先進！

兒童牙科（Pediatric Dent.）

這邊的兒童牙科分成兩部分，.一個是infant department專看3歲以下的.小朋友會建立小朋友的飲食習慣以及教導家長如何幫.小朋友清潔牙齒，在看診時家長和醫師面對面坐，.小孩的頭放在醫師的.大腿上並由家長抱著孩子，邊和小朋友聊天數牙齒邊檢查，在結束後還會有一個嬰兒專用包，裡面有適合他們的清潔用具以及衛教單。另一部分是看3-16歲的兒童，診間環境非常友善，牆上貼滿卡通人物的海.報，電視裡播著熱門卡通，看診結束後還可以去尋寶箱裡選玩具。面對兒童時醫師總是給予讚美，若若是遇到比較害怕的.小朋友會tell-show-do，讓他們理解治療這件事並沒有那麼可怕，很喜歡這裡對兒童的醫療.方式，就像朋友一樣，對兒童也是如此。兒童牙科也有許多新奇的.小東.西，像是給.小朋友拍攝x-ray的quick-sert bitewing tabs，只要一撕黏貼在片子的背面讓.小朋友咬住，就可以固定住片.子的位置又不會像鱷.魚夾、平行行器等讓.小朋友感到害怕，或是結合.小青蛙功能的suction，可以讓.小病.人在治療過程中比較安全舒服。

鎮靜.麻醉（ Sedation Center）

這邊的sedation總共有2個診間,2個預備床,2個恢復床,以及兩位專職牙科鎮靜的麻醉科醫師。第一位患者比較特別，他希望能在有意識的狀態下治療，因此麻醉科醫師使.用“precedex”，這種藥物有鎮靜的效果卻會讓患者保持記憶和意識。第二位患者則是非常害怕麻醉，因此主刀醫師花了很多時間和患者溝通安撫患者，在這裡他們使.用IV sedation，並且通過鼻子endo確保呼吸道的暢通。最特別的是他們有手持X-ray槍，長得像非常大的玩具水槍，可以因應各種角度的拍攝。之後還有pedo患者要做很多SSC,extraction， 或是有很深的impaction要拔有時也會需要sedation。


牙醫系教學

美國的牙醫系是學士後四年教學，在大一學基礎學科大二牙本科，大三.大四則是白天下午看診，早上中午各一個.小時課程。在旁聽的過程中發現或許是考試的.方式不太一樣: 我們比較注重瑣碎知識的記憶，深怕很多細節沒有記下來來;而他們的考試比較注重臨臨床的應用， 對思考的流程和邏輯比較強調，對那些投影片上的細節便便不太那麼計較了了。大三.大四的課程會以臨臨床導向為主，像是oral radiology會用一個小時的時間，教導辨別sinus在pano, pariapical, CT, MRI上的位置是否異常，.又或者oral surgery在教OGS的時候，不會著重在各式各樣的術式細節，.而是除了了常用的術式之外，還分享一些在臨床上可能會發生的問題，像是做完Lefort I 之後如果在上頷前牙測EPT可能呈現陰性反應，但這並不代表牙齒有問題需要治療。這裡除了醫院數位化以外教學.方式也是，學生們上課時人手.一台ipad或是筆電，所有的講義都會在系統上，隨堂小考也是使.用線上測驗。在昂貴的學費下所有
學.生在進入實驗課前都會有自己的loupe，所有的lab都使.用loupe教學，因此學生在junior, senior看診時，已經很習慣使用loupe來來做治療。

在實習醫師看診部分，他們的畢業.門檻是11個arch denture (所有都需要自己排牙) , 15 個crown (包含implant crown以及.一顆CAD/CAM crown) , 6 個canal 等，在cluster會有專職老師駐點確認學生所做的治療，有問題可以隨時過去問，結束治療後老師們必須刷卡簽章，代表確認過這個治療。因為這邊教職的薪水很高，所以主治醫師們基本上不需預約患者，完全是專職教導學生，這點非常令人心生羨慕，但在台灣低學費低點值的情況下，這樣的制度實行上必定會需要.一些改變。