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中山醫學大學 學年度第 學期 申請書
申請日期： 年 月 日
(第 次休學)
系 所 年 級 別
系/所 年級 學 號
姓 名
聯絡電話
住家： 手機：
性別
□男 □女
永久通訊地址
休 學 / 退 學
原
因
□經濟困難□學業成績□重考□轉學□工作需求□懷孕□育嬰□出國□論文□適應不良
□家人傷病□考試訓練□服兵役[需附入伍通知書]
□疾病[需附診斷證明書]□其他(請簡述原因)：
申請休學期限
( 申 請 退 學 者 免 填 )
□一學期
□一學年
自 學年度第 學期至 學年度第 學期
本人子弟 茲因故無法繼續就讀 貴校，請惠予同意其辦理 □休學/ □退學申請。
家長 / 監護人簽章：
簽章日期： 年 月 日
(本簽章欄應由家長/監護人親簽，如因代簽所衍生之問題，由代簽者自行負責)
註記：申請者應如實填寫個人資料，並需自行檢視上方所指定之教學、輔導及行政單位已如數完成簽核程序，如有還書及繳費等補辦事項，亦須完成，
才能送回教務處續辦「複核與決行」程序。至於宿舍之退宿手續，於申請休/退學證明書之前完成即可
01-04-10702
請
完
成
相
關
簽
核
一
、
右
列
教
學
及
輔
導
單
位
承辦單位
審核簽章
承辦單位
審核簽章

教務處
註冊課務組
□註冊前□註冊後上課前
□開學後未達學期1/3
□達學期1/3未達學期2/3
□達學期2/3
※依本校休、退學退費標準表

學院院長

導師/
指導教授

軍訓室 系所教官
(含：兵役之登錄/通報)

系所主管

國際校友處 國際組
(境外生必填)
□僑生 □外籍生
□陸生 □一般生
(
還
書
、
退
宿
、
繳
費
)
，
須
如
數
完
成
。
二
、
經
右
列
單
位
查
核
後
，
如
有
「
需
補
辦
事
項
」
承辦單位
查核結果(初審)
需補辦事項－
還書、退宿、補繳費用
(
各項目相關細節請逕洽承辦單位，並如數完成始算完成手續
)
簽核章
初審
複審
圖 書 館
□無借書/影音資料之未還記錄。
□無滯還金未繳清。
□無其他違規事項
學生事務處
生活暨就業
輔 導 組
□學雜費減免 □弱勢助學
□校內獎補助學金 □未辦理任何補助
因申請者原先辦理之
□就學貸款 □弱勢助學
□學雜費減免
□
已取消，申請者須自行繳足相關費用。
□就貸
□未辦理就貸
□本學期未曾申請學校宿舍床位
□
本學期有提出入(續)住宿舍申請，但
尚未報到
□本學期有申請住宿且已完成入住
報到手續
年 月 日
□
中途退宿/申請後放棄入住者，應繳(扣)住宿保證金。
□
已完成入住報到/登記續住者－領取休/退學證明書前，須先
親自完成退宿手續及繳費。
※
特別提醒：退宿時間之「計算基準日」以完成退宿手續之當
天日期為基準。
年 月 日
完成退宿
手續確認章
年 月 日
會計財務室
1.學雜費/平保費 □已繳清 □未繳清
2.住宿費/住宿保證金 □已繳清 □
未繳清
依本校收費及退費標準，應補繳/應退：
□學雜費 □學分費 □平安保險費
□住宿費(差額) □住宿保證金 □__________
總計: 元
年 月 日
複核
註冊課務組
組長
擬辦：
教務長
核定
決行
校長

休學

退學