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美國阿拉巴馬大學伯明罕分校見習心得報告 102級牙六:沈智慧, 陳映蓉, 李庭劭, 馬錫晨
一、 緣起
常可見美國頂尖牙醫師於各處演講，無論在技術上，抑或是學術上都有很大的貢獻與影響力，因此一直很嚮往可以到美國學習，看看他們的教學與體制。
幸運的是，早在2000年以前，中山牙即與阿拉巴馬大學伯明罕分校（The University of Alabama at Birmingham, UAB）開起多年海外見習的交流計畫，而今日的我們才能有幸可以一窺UAB的教育與醫療體制。在UAB牙科的實習，可以增進我們對牙科臨床操作更加熟悉，打開我們的國際觀，對日後的學習很是幫助。
二、 國外實習機構簡介
阿拉巴馬大學伯明罕分校，是公立綜合性大學，為阿拉巴馬大學系統的三所盟校之一，是臨床研究的主要中心，也是美國一些頂級醫療項目的所在地。根據US News Ranking，全美國內大學排名157名。
UAB有龐大的醫學衛生系統，為全美最大的醫療科學學術中心之一，UAB大學的附設醫院的核心位於伯明翰的醫療區，是阿拉巴馬州唯一的全美一級創傷中心。也是全美第三大規模的醫療中心。
其中 UAB School of Dentistry於1945年成立，是阿拉巴馬州唯一的牙科學校，並設有四年D.M.D的牙醫學位。
三、 國外實習企業或機構之學習心得
1. 口腔外科
UAB的學生rotate到口腔外科時不需要到病房照顧住院患者，只需要進刀房見習一台刀即可。但每週會都會有5~6位的三年級和四年級學生一同輪到口腔外科門診實習，上診前一小時會有一個科內的小型meeting，一般會由學生選擇一個主題來報告，並且和faculty一起討論在臨床所遇見的問題，有時候則是由主治醫師進行教學像是縫合練習等等。轉診到口腔外科門診的患者基本上都是經由初診診斷後需要拔牙的，由學生將患者帶到各自的診間量血壓並且詢問現在病史及過去的醫療病史後，到門診中央的護理站跟當診的主治醫師回報，經主治醫師同意後即可以開始進行拔牙手術。學生一年在口腔外科門診的minimal是要拔20顆牙以及當助手12次，因此常常可以看到學生之間互相當彼此的拔牙助手，而住院醫師也會適時的過來關心治療進度，並且指導拔牙技巧。彼此之間培養互助精神且學習的風氣極佳。
2. 牙髓病科
牙髓病科的診間分成學生區與住院醫師，診間中央的是學生看診的地方，而外圍在房間內的都是住院醫師的診間，基本上由於根管治療在美國的收費極高，每個Unit都有配備顯微鏡可作使用，另外，牙髓病科的診間也設有Cone bean CT，可針對單顆牙齒進行拍攝，更加確定根管的路徑與是否有多的canal。
在看診上，使用rotary器械的頻率極高，這應該和他們的收費有關，如此，幾乎所有的病人都可以在single visit完成治療，除了少數仍在感染中的病患。在學生的部分，他們的minimal總共有8顆牙，但不會操作臼齒的部分，取而代之的是，在診間亦設有人頭機，學生須將口外牙用蠟埋在牙模內進行治療，從open、working length、main cone、obturation等步驟，均須給faculty簽名檢查才算完成。
3. 牙周病科
Peri科門診中央有五間專門進行牙周手術的手術室，旁邊則有許多間做phase I 治療及follow up 的診間，牙周病科的住院醫師大部分的訓練都是在進行手術，每位醫師一週都有至少兩到三台的植牙手術。所做的手術類型更是包羅萬象，有較基本的open flap debridement， 也有如sinus lift，即拔即種，bone graft, membrane打tenting screw，all on four全口重建等等較困難的術式。也因和prostho科的關係十分密切，常可以見到這兩科醫師相互consult，一同討論患者治療計畫的景象。在診間的faculty時常會過來關心手術進度並適時的給予建議。手術過程中都有生命監測設備隨時掌握患者的身體狀況，對於較容易緊張的病人會給予N2O以達到鎮靜麻醉的效果。且在診療椅旁都附有一台Ｘ光機，可以即時確認植牙的位置。
4. 齒顎矯正科
UAB的矯正科門診分成兩區，一區是主治醫師門診，而我們見習的地方則是他們的住院醫師門診，診間內也有自己的技工室來做retainer和va等技工。每一診都會有一至兩位的faculty在診間給予住院醫師治療上的指導或是共同討論治療計劃。診間看到的主要都是使用straight wire appliance，令我印象最深刻的是某天上診時Dr. Cale拿出了Lawrence F. Andrews醫師寫的出straight wire concept and appliance讓我們仔細讀了Andrew’s six keys to optimal occlusion並告訴我們這六個原則是每位矯正醫師應該奉為圭臬的。
之後在看診過程中也會告訴我們現在這個步驟是為了達成哪些目標，以及怎樣的彎線方式可以讓牙齒獲得理想的移動。
5. 贋復補綴科
UAB的強項即贗復補綴科，因為阿拉巴馬地區缺牙人口排名為全國頂端，因此非常多的民眾需要製作活動假牙或是全口假牙，住院醫師們也因此獲得大量的case量。由於許多implant prosthesis的case，可以看到許多peri科的醫師經常在prostho科診間互相合作，許多前牙美觀區的贗復物原本可能因為black triangle的出現而變得不美觀，也因為combine peri科使用FGG而有良好的治療成果。這邊也應用許多3D印模來節省時間以及增加精準度，例如在wax up後即用3D mill出temp的樣子，臨床上prepare完後reline即可deliver，對於需要全口重建的case可以說是非常省時省事。雖然這邊的住院醫師通常都已經擁有非常充足的臨床經驗，但主治們還是非常積極的教學並check每一項步驟，同時也熱心的向我們解說每一個步驟以及concept，對於我們的提問也都給予解答。
6. Comprehensive Care Clinic
UAB的comprehensive care clinic是一個充分展現醫病關係間的信任以及師生共同教學相長的地方，由於學生以及faculty之間顯著的價差，病人在接受學生的治療的時候通常較能接受學生步驟上的不熟悉以及偶爾的失誤，同時也因為信任faculty會確認每一個步驟，因次整體看診時間雖然會拉的較長，但醫病關係涼好，診間氣氛很融洽。另外值得一提的是他們龐大的minimal requirement量，由於阿拉巴馬州擁有龐大的缺牙人口因此這項規定變得十分易達。在教學的方面，學生都十分積極地提出疑問，主治們因為沒有自己的病人同時也不會有時間壓力，因次都耐心的回答，也鼓勵學生們提出自己的看法，在討論的過程中偶爾也會激盪出更好的治療計劃。
7. 技工
每天必訪的技工室，系櫃位在此處，走進他們的技工室與學生臨床用的技工所，學生要送技工之前，需要先經過Faculty認證過品質，合格才可以送，另外，他們也有最低的限制，如全口假牙，必須要自己先排3副，之後的才可以交由技工去製作。而技工室他們的設備也蠻齊全的，設有CAD/CAM等機器，zirconia crown亦可透過milling 下去研磨。
四、 國外實習之生活體驗
除了診間見習之外我們還參與了他們平常上課以及考試，因此可以感受到他們平常週間的繁忙以及緊湊，晚上沒有夜診也沒有課程，但因為要負責自己病人的技工以及準備考試，因此通常晚上會更加繁忙。
學校生活之外，伯明罕市也是一個充滿特色的地方，位處在美國東南方，黑人相較其他城市較多，在歷史上，伯明罕過去對於黑人歧視是相當著名的，但和既定的認知有所不同，他們人其實都非常的熱情且友善，走在路上遇到陌生人向自己打招呼是非常稀鬆平常的事情，大家也都非常禮貌客氣，讓來自台灣的我們也潛移默化地被影響著，因此在我們的旅程中，倒是沒有顯著感受到歧視問題。
食物上，充滿南方味道，食物非常多元好吃，而因為地理位置的關係，當地的墨西哥食物算是蠻常見的，物價雖然是台灣的兩三倍，但相較其他州已經算是較為低廉了，而份量上來說，依舊是吃到撐死的American size，並重鹹重油重甜，飲食上仍是需要調適的。
美國是個熱愛運動的國家，即便只是小聯盟都能看出球迷的狂熱，平常大家recreation的timetable都會跟著球季跑。另外美國是個對軍人以及殘障人士極度友善的地方，由此也可以觀察到他們完善的社會福利以及人們從小就根深蒂固的觀念對軍人以及殘障人士不是充滿憐憫而是敬佩以及尊重。
在週末假日，我們也會前往鄰近城鎮，如：亞特蘭大、Chattannooga、紐奧良、佛羅里達，每個城市都有其特色，亞特蘭大可以看到大城市的繁忙與熱鬧；Chattannooga看到大自然的美，Ruby fall是世上少數的地底瀑布；紐奧良充滿著很特殊的氣氛，在那裡我們歡慶了復活節；佛羅里達的迪士尼是全球唯一的迪士尼世界，分為四個園區，佔地極廣。
在美國的一個月生活，學習了獨立自主的能力，與提升了不少的英語能力，讓我們慢慢勇於和外國人聊天，從中結交新朋友，並更加認識他們的文化。
五、 國外實習之具體效益
1. 認識美國牙科學院教育系統體制
4年學士後學位(DMD)
大學學士學位完成後，只要學分有修滿，可申請讀學士後牙醫，D1.D2為基礎牙科知識，D3.D4一到五早午看診，但看診前8:00-9:00與13:00-14:00仍要上課。
2.5年IDP國際課程
在國外唸完並取得牙醫執照，想要到美國執業的醫師，須先完成美國NBDE兩階段國考，並完成2.5年的program，半年pre-school，2年和D3.D4一起上課與臨床操作。
2-3年專科醫師
須先完成美國NBDE兩階段國考，依照各科差異，若有兼讀碩士學位，則需花三年完成。取得專科醫師的牙醫，只能在美國特定幾州（如：德州等）工作，或在原大學任教。
學校診間部門分工：comprehensive clinic(Student clinic), Endodontic clinic, Oral surgery, Periodontics, Pediatric clinic, Orthodontic clinic, Prosthodontics
Comprehensive clinic：三年級和四年級實際看診，學生可以約診自己的病人，而沒有約診的學生則可以當操作者的助手。 comprehensive clinic分成很多bay，每個bay會有一位指導老師，進行臨床指導以及各組的seminar。學生進行的治療以贗復補綴居多，畢業前的requirement是33顆crown and bridge，大部分的技工和活動假牙的排牙都須自己完成，訓練上十分扎實。
Seminar：一些科別上診前會先進行seminar報告，討論十分熱烈，老師或學生都樂意給予讚美和建議，討論的過程時常夾帶美式幽默，氣氛和樂又不失專業
2. 認識美國醫療制度
由於美國牙科並無納入健保，自負額頗高，許多民眾會加購私人醫療保險，另外，針對學生看診的部分，多會降低其費用，如一顆陶瓷假牙：學生收費500鎂、住院醫師700鎂、主治醫師1100鎂。
3. 認識美國的醫病關係：
病人的權利備受重視，醫師和病人的地位是平等的，彼此互相尊重，患者對醫師的專業給予肯定與信任，常可看到患者和醫師相互擊掌的景象，醫病關係良好。
4. 以上美國牙科的優點可作為我們的參考
當主治醫師在教學診要進行教學時，不約自己的病人才有辦法維持教學品質，因為時間有限且病人較不信任實習醫師，信賴感更應該建立自主治醫師經常地來檢驗學生的治療品質以及步驟，因此在教學診不約主治醫師自己的病人才有辦法保障學生手上病人的醫療品質，學生也才有辦法一步步的學習到一切課本無法給予的臨床上的知識。主治醫師的診次應該獨立設立，如此能讓堅持要讓主治醫師看診的病人能夠有選擇權，學生全心投入跟診以及協助的時候也能讓看診流程更加流暢，主治醫師更不需要費心再一一檢查其他不是自己看的病人狀況。綜合以上原因，將診次獨立可能會是一個更有效率的做法。
5. 介紹台灣的美給外國人知道
美國也許有許多不論是硬體或是軟體上的優點，以及完善的制度和良好的基礎根基，但台灣也有自己的美。台灣很小，但也因此十分便利，走路五分鐘內就有便利超商，交通非常便利，不僅僅是大城市。台灣的多元包容和美國十分相像，極度自由，但又不失彼此尊重。另外台灣的夜生活也比美國耀眼許多，台灣有許多地方能夠看夜景，肚子餓了有夜市能夠填飽肚子，治安也非常的好。另外台灣很美好的地方在於人情，台灣的人善良且友善，普遍的區域皆是如此。台灣有高山而且四面臨海，風景優美不在話下，任何戶外活動台灣都能玩，不論爬山還是潛水，甚至是飛行傘或是抱石，也因為地方小，因此這些活動甚至能夠一天就完成。
6. 台灣學生與美國建立友好關係
每當我們rotate到新的科的時候，總是可是可以感受到同學們和師長的友善。除了在上診時討論牙科知識，下診時閒聊彼此在台灣或是在美國的生活，空閒時不論是師長或是同學我們有機會也會一起用餐，帶我們了解伯明罕，也更能深入了解彼此。也許能夠相處的時間不長，但我們相處時都非常愉快，我們也在劉醫師的主持之下向UAB的同學介紹了台灣，還帶了禮物以及牛札糖與同學們分享，不僅讓同學們了解並且喜歡上台灣，也讓他們了解台灣牙科的環境。
7. 增加國際視野
8. 提升語言能力
9. 訓練膽量與獨立自主生活的能力
六、感想與建議
猶記得剛開始聽說UAB位處在阿拉巴馬州時，還谷歌了一下地圖，看看是在美國的哪裡，對於美國的東南方其實極為陌生，心中也是有些忐忑。
在我們經過三班飛機漫漫旅程終於在深夜抵達伯明罕時，卻發現行李被遺留在芝加哥，只見外面氣溫攝氏2度，心中也是一寒，對於這陌生的一切，心中總有些擔心，不過感謝有學長的接機，幫我們解決了一些流程的問題，安心不少。但當隔日當我們正式踏入UAB牙科時，一切就改觀了，當地的人極為友善且熱情。
在美國的教學，有別於台灣，他們採學士後4年制，大一大二的為見習與牙科專業知識學習，大三大四開始進行門診治療，我們觀察到在教學上，台灣牙科的教育其實非常充實，內容其實與我們差異不大，而較大的差異其實在於大三大四的門診制度。由於美國牙科沒有健保，他們的學生門診、住院醫師門診、主治醫師門診的收費標準都有所不同，患者可以自行依自己的時間與經濟做選擇。由於患者本身都知道自己是給學生治療，其實他們也都還蠻友善的，主治則會在一旁確認他們的步驟，我認為這樣的教學下，學習極為扎實。但也由於是自費的關係，他們根管治療的比率甚少，學生可以操作到的機會也較低，其中阿拉巴馬州的無牙率在美國排名前四，所以在假牙製作上，他們很高的學習機會。這讓我們了解到，學習其實常常和我們的所在地相關。
在UAB，也有著一群國際的學生，他們為了要到美國當牙醫師，會選擇走IDP的學程，有別於一般的美國牙醫學生，他們是先讀半年的pre-school，再接大三、大四的課程與實習，與他們聊天的過程當中，也可以發現每個國家出來的人，學的知識大多相同，但臨床上操作的部分就會出現一些差異。
很是感謝學校提供我們這樣的機會出國見習，也很感謝UAB提供我們可以參訪的機會，感謝劉鵬儒醫師幫我們安排了整個見習與課程的規劃，讓我們這個月過的極為充實。如此的見習計畫，培養了我們的國際觀，與世界交流，牙科雖然在專業知識上，原理都是相同的，但會由於不同的時空背景出現不一樣的治療，或許該好好想想我們的優勢在哪，並在未來發揮所長，找出特色。也希望如此的交流計畫可以繼續保持，讓學弟妹也都能有這樣一個機會出去增廣見聞一番，並期許自己，也許未來有天有幸成為決定者時，可以提供一個更友善的學習環境給牙科學生、一個更健全的醫療制度給同業，以及更好的治療給患者，以建立更好的醫病關係，謹記初衷。
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